Mortalidade

Este passo examina se as mortes maternas, os natimortos e as mortes neonatais notificados pelas unidades de saúde são plausíveis e qual é a completude da notificação de mortes pelas unidades de saúde. Produz as taxas de mortalidade institucional (iMMR, iSBR e mortes neonatais antes da alta), verificações da qualidade dos dados e a completude modelada da notificação das unidades de saúde.

Porque é importante

As mortes maternas e os natimortos são poucos e flutuantes, e uma mortalidade institucional baixa em regiões menos desenvolvidas indica mais provavelmente subnotificação do que melhores resultados. Verificar a plausibilidade das taxas e compará-las com as estimativas populacionais mostra a completude da notificação das unidades de saúde antes de as taxas serem utilizadas. A base científica encontra-se em Fundamentação: mortalidade institucional.

Método

Mortalidade institucional na abordagem analítica CD2030

As definições de mortalidade materna institucional, comunitária e populacional e de natimortos estão descritas na matriz abaixo.

Revisão do iMMR e iSBR

As taxas anuais de mortalidade são calculadas utilizando os dados não ajustados sobre óbitos e nascimentos/nados-vivos notificados nas unidades de saúde. Não ajustamos as taxas de notificação e os valores atípicos (como é feito para outras intervenções) porque é difícil ajustar as mortes maternas e os natimortos, onde o número de mortes é pequeno e flutuante.

No entanto, é aconselhável verificar os dados quanto a valores atípicos extremos nos dados anuais (por exemplo, números de mortes que indicam claramente erros de introdução de dados) e substituí-los pela média dos anos circundantes.

Métricas de qualidade de dados

Rácio de natimortos para mortes maternas a nível nacional

Esperamos que a mortalidade materna e a natimortalidade estejam positivamente correlacionadas, dadas as causas comuns. Com base numa revisão das estimativas globais, dados históricos e estudos em unidades de saúde, esperamos que o rácio de natimortos para mortes maternas esteja no intervalo de 5 a 25 para os países da África Subsariana. Calculamos o rácio como o número de natimortos notificados dividido pelo número de mortes maternas notificadas no DHIS2 ou no MPDSR, num período de tempo específico (geralmente um ano) e levantamos um “alerta de qualidade de dados” se o rácio estiver fora do intervalo de 5-25.

Intervalos esperados nos gráficos DQA

Os gráficos DQA da Mortalidade Institucional das aplicações verificam três rácios, cada um em relação a um intervalo esperado, e mostram a mediana:

A faixa do rácio de natimortos para mortes maternas no gráfico (6 a 15) é mais estreita do que o intervalo usado para sinalizar os dados nacionais (5 a 25, ver Rácio de natimortos para mortes maternas a nível nacional); a pergunta do relatório de Mortalidade pergunta se o rácio está entre 5 e 15. Estes três valores são os das aplicações tal como estão.

Consistência do iMMR com as estimativas populacionais e comunitárias

A completude da notificação pelas unidades de saúde pode ser estimada comparando o iMMR notificado, com base nos dados das unidades de saúde, com um iMMR esperado. O MMR da população, o MMR comunitário e o iMMR devem ser matematicamente consistentes. Embora ocorram variações entre diferentes populações, é estatisticamente improvável observar um MMR comunitário de 1 000 quando o MMR institucional é notificado em 100.

Um MMR esperado nas unidades de saúde pode ser modelado com base em dois conjuntos principais de parâmetros:

1. Rácio de mortalidade materna na população total ($M_p$): Este inclui tanto as mortes comunitárias como as institucionais. As equipas podem utilizar o limite inferior, a mediana ou o limite superior das estimativas globais para cada país (por exemplo, as estimativas da ONU), ou os resultados de um inquérito nacional recente aos agregados familiares.
2. Rácio entre a mortalidade materna comunitária e institucional ($\frac{M_c}{M_i}$): Este modelo avalia pressupostos que vão desde 0,5 (em que o MMR comunitário é metade do MMR institucional), passando por 1,0 (em que são iguais), até 2,0 (em que $M_c$ é o dobro de $M_i$). A seleção deste rácio depende da proporção local de nascimentos que ocorrem em unidades de saúde ($P_i$). A evidência sugere que o rácio comunitário/institucional tende a aumentar à medida que as taxas de partos institucionais e as taxas globais de utilização das unidades de saúde aumentam.

Modelação matemática e formulações

O MMR total da população ($M_p$) representa a soma dos rácios de mortalidade institucional e comunitária, ponderada pela proporção de nados-vivos que ocorrem em cada contexto:

$M_p = (M_i \times P_i) + (M_c \times (1 - P_i))$

Onde:

• $M_p$: Rácio de mortalidade materna na população
• $M_i$: Rácio de mortalidade materna institucional
• $M_c$: Rácio de mortalidade materna na comunidade
• $P_i$: A proporção de nados-vivos que ocorrem numa instituição de saúde

Cálculo retroativo da mortalidade comunitária

Dado que $M_i$ é derivado de dados brutos do DHIS2 e que $M_p$ é fornecido por estimativas populacionais independentes da ONU, o verdadeiro MMR comunitário ($M_c$) pode ser isolado e resolvido da seguinte forma:

$M_c = \frac{M_p - (M_i \times P_i)}{1 - P_i}$

Exemplo: Se $M_i = 100$, $M_c = 200$ e $75\%$ dos nascimentos ocorrem em unidades de saúde ($P_i = 0{,}75$), o MMR populacional absoluto é calculado como:

$M_p = (100 \times 0{,}75) + (200 \times 0{,}25) = 75 + 50 = 125$

Neste cenário, o rácio de mortalidade comunitária/institucional ($\frac{M_c}{M_i}$) é igual a $\frac{200}{100} = 2{,}0$.

Cálculo da mortalidade institucional esperada

Inversamente, se estabelecermos uma estimativa de base para o MMR da população ($M_p$) e assumirmos um rácio específico de variação comunitária/institucional ($R = \frac{M_c}{M_i}$), podemos calcular o MMR institucional matematicamente esperado utilizando a seguinte fórmula:

$M_i \text{ esperado} = \frac{M_p}{P_i + \left( \frac{M_c}{M_i} \times (1 - P_i) \right)}$

Exemplo: Se $75\%$ das mulheres têm o parto em unidades de saúde ($P_i = 0{,}75$), o $M_p$ verdadeiro da população é conhecido como sendo 200 e o rácio comunitário/institucional assumido ($\frac{M_c}{M_i}$) é 2, o MMR institucional esperado é:

$M_i \text{ esperado} = \frac{200}{0{,}75 + (2 \times 0{,}25)} = \frac{200}{1{,}25} = 160$

Cálculo da completude da notificação

Por fim, o nível estimado de completude da notificação das unidades de saúde é calculado dividindo o iMMR bruto notificado (do DHIS2) pelo iMMR esperado:

$\text{Completude da notificação das unidades de saúde} = \frac{M_i \text{ notificado}}{M_i \text{ esperado}}$

Exemplo: Se o MMR bruto notificado no DHIS2 foi de 100, mas o MMR esperado modelado foi de 160, o nível final de completude da notificação das unidades de saúde é:

$\text{Completude} = \frac{100}{160} = 62{,}5\%$

Notas metodológicas e definições técnicas

Esta secção reúne as definições clínicas fundamentais, os pressupostos matemáticos e as salvaguardas de limpeza de dados referenciados ao longo dos módulos de mortalidade institucional e de qualidade dos dados.

Definições clínicas

Morte materna

Definição: A morte de uma mulher por qualquer causa relacionada com a gravidez ou agravada por esta ou pela sua gestão (excluindo causas acidentais ou incidentais) durante a gravidez e o parto ou nos 42 dias após o termo da gravidez, independentemente da duração e do local da gravidez.

Natimorto

Definição: Um bebé que morre após as 28 semanas de gravidez (gestação), mas antes ou durante o nascimento.

Classificação: Os registos clínicos distinguem normalmente entre:

• Natimortos anteparto (macerados): Mortes que ocorrem antes do início do trabalho de parto, com sinais de deterioração dos tecidos.
• Natimortos intraparto (recentes/frescos): Mortes que ocorrem durante o trabalho de parto ou o parto.

A figura abaixo mostra os natimortos recentes institucionais como percentagem do total de natimortos por região (pontos) e a mediana nacional (linha vermelha), com o intervalo plausível de 30% a 55% assinalado por linhas tracejadas.

Natimortos recentes institucionais como percentagem do total de natimortos

Salvaguardas de qualidade de dados e imputação

Limiares de deteção de valores atípicos

Embora os dados anuais de mortalidade sejam geralmente mantidos sem ajustes devido ao número reduzido e flutuante de casos, os utilizadores devem inspecionar manualmente os dados brutos para detetar erros de introdução extremos. Os valores atípicos são definidos utilizando dois limiares estatísticos:

1. Qualquer ponto de dados anual que se desvie mais de 3 desvios-padrão ($\sigma$) da média anual de longo prazo.
2. Qualquer ponto de dados mensal que exceda 5 vezes o desvio absoluto mediano ($MAD$) em relação à mediana de base calculada.

Pressupostos de modelação e limitações do sistema

Rácios MMR comunitário/institucional

Os rácios de base ($\frac{M_c}{M_i}$) pré-configurados no motor de modelação (0,5, 1,0, 1,5 e 2,0) são derivados de estudos empíricos de campo. Estes estudos cruzaram as mortes institucionais com as estimativas de mortalidade da população total, tendo em conta:

• A proporção absoluta de todas as mortes maternas nacionais que ocorreram dentro da infraestrutura formal de saúde.
• A percentagem correspondente do total de nascimentos que ocorreram dentro das unidades de saúde.

MPDSR vs. notificação de todas as causas nas unidades de saúde

Um fator estrutural principal que distorce os rácios de mortalidade materna institucional ($iMMR$) é o local físico da morte dentro de um complexo hospitalar:

• Se a recolha de dados depender estritamente dos registos da Maternidade ou das auditorias de Vigilância e Resposta às Mortes Maternas e Perinatais (MPDSR), as mortes que ocorrem numa readmissão clínica ou fora da sala de partos (por exemplo, cuidados intensivos, blocos de urgência ou enfermarias de cirurgia geral devido a sépsis pós-aborto ou hemorragia tardia) são frequentemente omitidas.
• Se o motor de dados se basear num registo abrangente de mortalidade por todas as causas a nível de toda a unidade, em que as causas maternas subjacentes são codificadas com precisão, este enviesamento sistémico de subnotificação é atenuado.

Interpretação

Níveis de mortalidade institucional

Considerações sobre o iMMR

A figura abaixo apresenta a mortalidade materna institucional por 100 000 nados-vivos para as regiões (pontos) e para o país como um todo (linha e valores anuais) por ano.

Mortalidade materna institucional por 100 000 nados-vivos, por região e por ano

Ao interpretar o rácio de mortalidade materna institucional (iMMR), devem ser feitas várias considerações críticas estruturais e sobre a qualidade dos dados:

• Valores atípicos extremos elevados: Avaliar se existem valores atípicos extremos no limite superior que possam ser devidos a grandes erros de introdução de dados. Estes devem ser sinalizados para potencial correção ou exclusão.
• Taxas implausivelmente baixas: Identificar quantas regiões têm um $iMMR$ implausivelmente baixo, que é arbitrariamente definido como menos de 25 por 100 000 nados-vivos (25 é aproximadamente o dobro do MMR médio em países de rendimento elevado, que é de 12,5).
• Validação contextual: Determinar se estas regiões de taxas baixas são áreas mais avançadas onde se espera demograficamente uma mortalidade mais baixa, ou se são regiões menos desenvolvidas. A baixa mortalidade em regiões menos desenvolvidas indica fortemente uma grande subnotificação de mortes institucionais em vez de resultados clínicos superiores.

Para complementar esta análise, recomenda-se vivamente o mapeamento geográfico do indicador.

Distribuição geográfica

Um mapa que apresenta o $iMMR$ por região é uma adição útil para guiar a interpretação dos dados, ajudando as equipas a focarem-se rapidamente em padrões espaciais e a identificar potenciais problemas de subnotificação ou de qualidade dos dados nas unidades subnacionais.

Mapa do rácio de mortalidade materna institucional por região

Valores elevados num mapa nem sempre significam mortalidade elevada. As regiões com poucos nascimentos podem oscilar muito, e as regiões que notificam bem podem parecer piores do que as que subnotificam.

Considerações sobre o iSBR

A figura abaixo apresenta a taxa de natimortalidade por 1 000 nascimentos para as regiões e para o país, utilizando o mesmo formato que para a mortalidade materna.

Taxa de natimortalidade institucional por 1 000 nascimentos, por região e por ano

Ao analisar a taxa de natimortalidade institucional (iSBR), a interpretação escrita deve abordar explicitamente as seguintes questões de avaliação:

• Taxas implausivelmente baixas: Quantas regiões têm um iSBR implausivelmente baixo, definido como menos de 6 por 1 000 nascimentos (6 é aproximadamente o dobro do SBR médio em países de rendimento elevado)?
• Qualidade dos dados vs. desenvolvimento: Estas áreas identificadas são regiões mais avançadas onde se espera que a mortalidade seja mais baixa devido a melhores infraestruturas clínicas, ou será este um sinal claro de grande subnotificação de mortes em regiões menos desenvolvidas do país?

Além disso, os níveis de mortalidade institucional podem ser comparados com as estimativas de mortalidade mais recentes para a população. Estas estimativas populacionais podem ser provenientes de um inquérito nacional ou censo recente, ou podemos utilizar as estimativas da ONU para a mortalidade materna (para 2020) e as taxas de natimortalidade (para 2021).

O objetivo é ter uma ideia da diferença entre a mortalidade institucional e a mortalidade populacional. A interpretação deve procurar explicar:

• Quão distante está o iMMR (ou iSBR) das estimativas da ONU para a mortalidade populacional, incluindo o intervalo de incerteza das estimativas globais: esta diferença será utilizada posteriormente para avaliar a qualidade dos dados.

As taxas de mortalidade neonatal institucional (por 1 000 nados-vivos) baseadas em mortes neonatais notificadas também podem ser representadas num gráfico semelhante ao do iMMR e do iSBR, mas devem ser interpretadas com cautela adicional. Quase todos os bebés ficam pelo menos 24 horas após o parto no hospital, mas depois disso muitos têm alta e o tempo de observação nas unidades de saúde é variável. Portanto, a estatística é maioritariamente referida como óbitos neonatais antes da alta por 1 000 nados-vivos, o que inclui o dia 1, alguns óbitos no dia 2, menos óbitos no dia 3, etc. Por serem óbitos de nados-vivos antes da alta, subestimam a mortalidade neonatal na comunidade.

Um guia aproximado para avaliar a completude da notificação é que a mortalidade esperada de óbitos neonatais antes da alta nas unidades de saúde deve ser pelo menos metade da mortalidade neonatal na população. Assim, por exemplo, se a mortalidade neonatal da população for de 20 por 1 000 nados-vivos, esperamos que a mortalidade neonatal institucional seja de pelo menos 10 por 1 000 nados-vivos nas unidades de saúde.

Óbitos neonatais institucionais antes da alta por 1 000 nados-vivos

Rácio de natimortos para mortes maternas

Rácio de natimortos para mortes maternas nas unidades de saúde

Leitura das verificações DQA

Como ler os intervalos esperados nos gráficos DQA:

• Uma razão de mortalidade materna muito baixa com uma razão mortinatos/óbitos maternos baixa pode indicar subnotificação de óbitos, e não bons cuidados.
• Uma proporção de mortinatos recentes muito fora do seu intervalo sugere que os mortinatos recentes e macerados estão mal classificados.
• As regiões que ficam fora do intervalo em todos os anos são a prioridade para revisão de dados.

Cenários de avaliação e interpretação

O DataSuite modela a completude da notificação em vários cenários em simultâneo. O gráfico de diagnóstico abaixo ilustra a completude da notificação em três níveis distintos de MMR da população (limite inferior, mediana/melhor estimativa e limite superior) mapeados em relação a uma gama variável de rácios de mortalidade comunitária/institucional (0,5 a 2,0) no eixo X.

Completude da notificação de mortes maternas pelas unidades de saúde segundo o rácio comunitário/institucional

Pode ser utilizada uma abordagem semelhante para os natimortos, utilizando todos os nascimentos em vez dos nados-vivos. Podem ser utilizadas as estimativas globais de natimortalidade da ONU para 2021 com os respetivos intervalos de incerteza (os limites inferior e superior são intervalos de incerteza de 90% do modelo). Existe pouca investigação sobre o rácio comunitário/institucional de natimortalidade (em parte porque a notificação de natimortos a nível comunitário é mais incerta), mas é provável que os rácios sejam inferiores aos da mortalidade materna, uma vez que os níveis de mortalidade institucional são muito mais elevados para as taxas de natimortalidade do que para o MMR. Pode ser utilizado um intervalo de 0,5-2,0 para a estimativa do nível de completude da notificação das unidades de saúde.

Completude da notificação de natimortos pelas unidades de saúde segundo o rácio comunitário/institucional

Armadilhas comuns

• Tratar a mortalidade institucional como mortalidade da população. As unidades de saúde captam apenas parte dos óbitos.
• Comparar regiões com partes muito diferentes de nascimentos institucionais.
• Ignorar a completude. Uma completude baixa significa que a taxa notificada é um limite inferior.

Nas aplicações

O grupo Mortalidade existe apenas na aplicação RMNCAH; Mortalidade tem o guia ecrã a ecrã.

Ver também

• Fundamentação: mortalidade institucional
• Fórmulas: mortalidade
• Valores predefinidos e limiares: mortalidade
• Passo anterior: Análise subnacional; passo seguinte: Utilização de serviços de saúde curativos para crianças doentes