Mortalité

Cette étape examine si les décès maternels, les mortinaissances et les décès néonatals notifiés par les établissements de santé sont plausibles, et quelle est l’exhaustivité de la déclaration des décès par les établissements. Elle produit les taux de mortalité en établissement (iMMR, iSBR et décès néonatals avant la sortie), des contrôles de qualité des données et l’exhaustivité modélisée des rapports des établissements.

Pourquoi c’est important

Les décès maternels et les mortinaissances sont peu nombreux et fluctuants, et une faible mortalité en établissement dans les régions moins développées indique plus probablement une sous-déclaration que de meilleurs résultats. Vérifier la plausibilité des taux et les comparer aux estimations de la population montre l’exhaustivité des rapports des établissements avant que les taux ne soient utilisés. La base scientifique se trouve dans Justification : mortalité institutionnelle.

Méthode

Mortalité institutionnelle dans l’approche analytique CD2030

Les définitions de la mortalité maternelle institutionnelle, communautaire et au sein de la population, ainsi que des mortinaissances, sont présentées dans la matrice ci-dessous.

Examen de l’iMMR et de l’iSBR

Les taux de mortalité annuels sont calculés en utilisant les données non ajustées sur les décès et les naissances/naissances vivantes signalés dans les établissements de santé. Nous ne procédons à aucun ajustement pour les taux de notification ou les valeurs aberrantes (comme cela est fait pour d’autres interventions) car il est difficile d’ajuster les décès maternels et les mortinaissances, où le nombre de décès est faible et fluctuant.

Il est cependant conseillé de vérifier les données pour repérer toute valeur aberrante extrême dans les données annuelles (par exemple, des nombres de décès qui indiquent clairement des erreurs de saisie de données) et de les remplacer par la moyenne des années environnantes.

Mesures de la qualité des données

Ratio des mortinaissances par rapport aux décès maternels au niveau national

Nous nous attendons à ce que la mortalité maternelle et la mortinatalité soient corrélées positivement étant donné les points communs dans leurs causes. Sur la base d’un examen des estimations mondiales, des données historiques et des études sur les établissements de santé, nous prévoyons que le ratio des mortinaissances par rapport aux décès maternels se situe dans une fourchette de 5 à 25 pour les pays d’Afrique subsaharienne. Nous calculons le ratio comme le nombre de mortinaissances signalées divisé par le nombre de décès maternels signalés dans le DHIS2 ou le MPDSR, au cours d’une période spécifique (généralement un an) et nous levons un « drapeau de qualité des données » si le ratio se situe en dehors de la plage de 5 à 25.

Plages attendues sur les graphiques DQA

Les graphiques DQA de la mortalité institutionnelle des applications vérifient trois ratios, chacun par rapport à une plage attendue, et montrent la médiane :

La bande du ratio mortinaissances / décès maternels sur le graphique (6 à 15) est plus étroite que la plage utilisée pour signaler les données nationales (5 à 25, voir Ratio des mortinaissances par rapport aux décès maternels au niveau national) ; la question du rapport Mortalité demande si le ratio se situe entre 5 et 15. Ces trois valeurs sont celles des applications telles quelles.

Cohérence de l’iMMR avec les estimations de la population et de la communauté

L’exhaustivité des rapports par les établissements de santé peut être estimée en comparant l’iMMR signalé sur la base des données des établissements avec un iMMR attendu. Le MMR de la population, le MMR communautaire et l’iMMR doivent être mathématiquement cohérents. Bien que des variations se produisent entre différentes populations, il est statistiquement improbable d’observer un MMR communautaire de 1 000 lorsque le MMR en établissement est signalé à 100.

Un MMR attendu dans les établissements de santé peut être modélisé à partir de deux ensembles principaux de paramètres :

1. Ratio de mortalité maternelle dans l’ensemble de la population ($M_p$) : Cela tient compte à la fois des décès communautaires et en établissement. Les équipes peuvent utiliser la limite inférieure, la médiane ou les limites supérieures des estimations mondiales pour chaque pays (par exemple, les estimations de l’ONU), ou les résultats d’une récente enquête nationale auprès des ménages.
2. Ratio de la mortalité maternelle communautaire par rapport à la mortalité maternelle en établissement ($\frac{M_c}{M_i}$) : Ce modèle évalue des hypothèses allant de 0,5 (où le MMR communautaire est la moitié du MMR en établissement) à 1,0 (où ils sont égaux) et jusqu’à 2,0 (où $M_c$ est le double de $M_i$). La sélection de ce ratio dépend de la proportion locale de naissances ayant lieu dans des établissements de santé ($P_i$). Les données probantes suggèrent que le ratio communautaire/établissement a tendance à augmenter à mesure que les taux de naissances en établissement et les taux d’utilisation globale des établissements augmentent.

Modélisation mathématique et formulations

Le MMR total de la population ($M_p$) représente la somme des ratios de mortalité en établissement et communautaire, pondérée par la proportion de naissances vivantes survenant dans chaque milieu respectif :

$M_p = (M_i \times P_i) + (M_c \times (1 - P_i))$

Où :

• $M_p$ : Ratio de mortalité maternelle dans la population
• $M_i$ : Ratio de mortalité maternelle en établissement
• $M_c$ : Ratio de mortalité maternelle dans la communauté
• $P_i$ : La proportion de naissances vivantes survenant dans une institution de santé

Calcul rétroactif de la mortalité communautaire

Étant donné que $M_i$ est dérivé des données brutes du DHIS2 et que $M_p$ est fourni par les estimations indépendantes de la population de l’ONU, le véritable MMR communautaire ($M_c$) peut être isolé et résolu comme suit :

$M_c = \frac{M_p - (M_i \times P_i)}{1 - P_i}$

Exemple : Si $M_i = 100$, $M_c = 200$, et que $75 \%$ des naissances ont lieu dans des établissements de santé ($P_i = 0,75$), le MMR absolu de la population est calculé comme suit :

$M_p = (100 \times 0.75) + (200 \times 0.25) = 75 + 50 = 125$

Dans ce scénario, le ratio de mortalité communautaire/établissement ($\frac{M_c}{M_i}$) est égal à $\frac{200}{100} = 2,0$.

Calcul de la mortalité en établissement attendue

Inversement, si nous établissons une estimation de base pour le MMR de la population ($M_p$) et supposons un ratio de variance communautaire/établissement spécifique ($R = \frac{M_c}{M_i}$), nous pouvons calculer le MMR en établissement mathématiquement attendu en utilisant la formule suivante :

$M_i \text{ attendu} = \frac{M_p}{P_i + \left( \frac{M_c}{M_i} \times (1 - P_i) \right)}$

Exemple : Si $75 \%$ des femmes accouchent dans des établissements de santé ($P_i = 0,75$), que le $M_p$ véritable de la population est connu pour être de 200, et que le ratio communautaire/établissement supposé ($\frac{M_c}{M_i}$) est de 2, le MMR en établissement attendu est :

$M_i \text{ attendu} = \frac{200}{0.75 + (2 \times 0.25)} = \frac{200}{1.25} = 160$

Calcul de l’exhaustivité des rapports

Enfin, le niveau estimé d’exhaustivité des rapports des établissements est calculé en divisant l’iMMR brut signalé (du DHIS2) par l’iMMR attendu :

$\text{Exhaustivité des rapports des établissements} = \frac{M_i \text{ signalé}}{M_i \text{ attendu}}$

Exemple : Si le MMR brut signalé dans le DHIS2 était de 100, mais que le MMR attendu modélisé était de 160, le niveau final d’exhaustivité des rapports des établissements est de :

$\text{Exhaustivité} = \frac{100}{160} = 62.5\%$

Notes méthodologiques et définitions techniques

Cette section rassemble les définitions cliniques fondamentales, les hypothèses mathématiques et les mesures de sauvegarde pour le nettoyage des données référencées tout au long des modules sur la mortalité en établissement et la qualité des données.

Définitions cliniques

Décès maternel

Définition : Le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés (à l’exclusion des causes accidentelles ou fortuites).

Mortinaissance

Définition : Un bébé qui décède après 28 semaines de grossesse (gestation), mais avant ou pendant la naissance.

Classification : Les dossiers cliniques distinguent généralement :

• Mortinaissances prénatales (macérées) : Décès survenant avant le début du travail, présentant des signes de détérioration des tissus.
• Mortinaissances intra-partum (récentes/fraîches) : Décès survenant pendant le travail ou l’accouchement.

La figure ci-dessous montre les mortinaissances fraîches en établissement en pourcentage du total des mortinaissances par région (points) et la médiane nationale (ligne rouge), la plage plausible de 30 % à 55 % étant indiquée par des lignes en pointillés.

Mortinaissances fraîches en établissement en pourcentage du total des mortinaissances

Mesures de sauvegarde pour la qualité des données et l’imputation

Seuils de détection des valeurs aberrantes

Bien que les données annuelles de mortalité soient généralement conservées non ajustées en raison des nombres de cas faibles et fluctuants, les utilisateurs doivent inspecter manuellement les données brutes pour détecter les erreurs de saisie extrêmes. Les valeurs aberrantes sont définies à l’aide de deux seuils statistiques :

1. Tout point de données annuel s’écartant de plus de 3 écarts-types ($\sigma$) par rapport à la moyenne annuelle à long terme.
2. Tout point de données mensuel dépassant 5 fois l’écart absolu médian ($MAD$) par rapport à la médiane de base calculée.

Hypothèses de modélisation et limites du système

Ratios MMR communautaire/établissement

Les ratios de base ($\frac{M_c}{M_i}$) préconfigurés dans le moteur de modélisation (0,5, 1,0, 1,5 et 2,0) sont dérivés d’études empiriques sur le terrain. Ces études ont recoupé les décès en établissement avec les estimations de la mortalité de l’ensemble de la population, en tenant compte de :

• La proportion absolue de tous les décès maternels nationaux survenus au sein d’infrastructures de santé formelles.
• Le pourcentage correspondant du total des naissances ayant eu lieu dans des établissements de santé.

MPDSR vs déclaration des établissements toutes causes confondues

Un facteur structurel principal faussant les ratios de mortalité maternelle en établissement ($iMMR$) est le lieu physique du décès au sein d’un complexe hospitalier :

• Si la collecte de données repose strictement sur les registres du service de maternité ou sur les audits de surveillance des décès maternels et périnatals et riposte (SDSRM / MPDSR), les décès survenant lors d’une réadmission clinique ou en dehors de la salle de travail (par exemple, en soins intensifs, dans les blocs d’urgence ou les services de chirurgie générale en raison d’une septicémie post-abortive ou d’une hémorragie retardée) sont fréquemment omis.
• Si le moteur de données s’appuie sur un registre de mortalité toutes causes confondues exhaustif à l’échelle de l’établissement, où les causes maternelles sous-jacentes sont codées avec précision, ce biais de sous-déclaration systémique est atténué.

Interprétation

Niveaux de mortalité en établissement

Considérations pour l’iMMR

La figure ci-dessous affiche la mortalité maternelle en établissement pour 100 000 naissances vivantes pour les régions (points) et pour le pays dans son ensemble (ligne et valeurs annuelles) par année.

Mortalité maternelle en établissement pour 100 000 naissances vivantes par région et par année

Lors de l’interprétation du ratio de mortalité maternelle en établissement (iMMR), plusieurs considérations critiques liées à la qualité des données et à la structure doivent être prises en compte :

• Valeurs aberrantes extrêmement élevées : Évaluer s’il y a des valeurs aberrantes extrêmes à la hausse qui pourraient être dues à des erreurs majeures de saisie de données. Celles-ci doivent être signalées pour une éventuelle correction ou exclusion.
• Taux invraisemblablement bas : Identifier combien de régions ont un $iMMR$ invraisemblablement bas, qui est défini arbitrairement comme inférieur à 25 pour 100 000 naissances vivantes (25 correspond à environ deux fois le MMR moyen dans les pays à revenu élevé, qui est de 12,5).
• Validation contextuelle : Déterminer si ces régions à faible taux sont des zones plus avancées où une mortalité plus faible est démographiquement attendue, ou s’il s’agit de régions moins développées. Une faible mortalité dans les régions moins développées indique fortement une sous-déclaration majeure des décès en établissement plutôt que des résultats cliniques supérieurs.

Pour compléter cette analyse, une cartographie géographique de l’indicateur est fortement recommandée.

Distribution géographique

Une carte affichant l’$iMMR$ par région est un ajout utile pour guider l’interprétation des données, aidant les équipes à se concentrer rapidement sur les modèles spatiaux et à identifier les problèmes potentiels de sous-déclaration ou de qualité des données dans les unités infranationales.

Carte du ratio de mortalité maternelle en établissement par région

Des valeurs élevées sur une carte ne signifient pas toujours une mortalité élevée. Les régions comptant peu de naissances peuvent varier fortement, et les régions qui notifient bien peuvent sembler pires que celles qui sous-notifient.

Considérations pour l’iSBR

La figure ci-dessous présente le taux de mortinatalité pour 1 000 naissances pour les régions et le pays, en utilisant le même format que pour la mortalité maternelle.

Taux de mortinatalité en établissement pour 1 000 naissances par région et par année

Lors de l’analyse du taux de mortinatalité en établissement (iSBR), l’interprétation écrite doit aborder explicitement les questions d’évaluation suivantes :

• Taux invraisemblablement bas : Combien de régions ont un iSBR invraisemblablement bas, défini comme inférieur à 6 pour 1 000 naissances (6 correspond à environ deux fois le SBR moyen dans les pays à revenu élevé) ?
• Qualité des données vs développement : Ces zones identifiées sont-elles des régions plus avancées où la mortalité devrait être plus faible grâce à de meilleures infrastructures cliniques, ou est-ce un signe clair de sous-déclaration majeure des décès dans les régions moins développées du pays ?

De plus, les niveaux de mortalité en établissement peuvent être comparés aux estimations de mortalité les plus récentes pour la population. Ces estimations de la population pourraient provenir d’une enquête nationale ou d’un recensement récent, ou nous pouvons utiliser les estimations de l’ONU pour la mortalité maternelle (pour 2020) et les taux de mortinatalité (pour 2021).

L’objectif est d’avoir une idée de la différence entre la mortalité en établissement et la mortalité dans la population. L’interprétation doit chercher à expliquer :

• À quelle distance se trouve l’iMMR (ou l’iSBR) des estimations de l’ONU de la mortalité dans la population, y compris la marge d’incertitude des estimations mondiales : cette différence sera utilisée par la suite pour évaluer la qualité des données.

Les taux de mortalité néonatale en établissement (pour 1 000 naissances vivantes) basés sur les décès néonatals signalés peuvent également être représentés sous forme de graphique, de la même manière que l’iMMR et l’iSBR, mais doivent être interprétés avec une prudence accrue. Presque tous les bébés restent au moins 24 heures à l’hôpital après l’accouchement, mais par la suite beaucoup sortent et le temps d’observation dans les établissements de santé est variable. Par conséquent, cette statistique est le plus souvent appelée décès néonatals avant la sortie pour 1 000 naissances vivantes, ce qui inclut le jour 1, quelques décès le jour 2, moins de décès le jour 3, etc. Ces décès de nouveau-nés vivants avant la sortie de l’établissement sous-estiment donc la mortalité néonatale communautaire.

Une règle générale pour évaluer l’exhaustivité des rapports est que la mortalité attendue des décès néonatals avant la sortie dans les établissements de santé devrait représenter au moins la moitié de la mortalité néonatale dans la population. Par exemple, si la mortalité néonatale dans la population est de 20 pour 1 000 naissances vivantes, nous nous attendons à une mortalité néonatale en établissement d’au moins 10 pour 1 000 naissances vivantes dans les établissements de santé.

Décès néonatals en établissement avant la sortie pour 1 000 naissances vivantes

Ratio des mortinaissances par rapport aux décès maternels

Ratio des mortinaissances par rapport aux décès maternels en établissement

Lecture des contrôles DQA

Comment lire les plages attendues sur les graphiques DQA :

• Un ratio de mortalité maternelle très faible avec un faible ratio mortinaissances / décès maternels peut indiquer une sous-notification des décès, et non de bons soins.
• Une part de mortinaissances fraîches très éloignée de sa plage suggère que les mortinaissances fraîches et macérées sont mal classées.
• Les régions qui sortent de la plage chaque année sont prioritaires pour une revue des données.

Scénarios d’évaluation et interprétation

DataSuite modélise l’exhaustivité des rapports selon plusieurs scénarios simultanément. Le graphique de diagnostic ci-dessous illustre l’exhaustivité des rapports à travers trois niveaux distincts de MMR de la population (limite inférieure, médiane/meilleure estimation, et limite supérieure) cartographiés par rapport à une plage variable de ratios de mortalité communautaire/établissement (0,5 à 2,0) sur l’axe des abscisses (X).

Exhaustivité de la déclaration des décès maternels par les établissements selon le ratio communautaire/établissement

Une approche similaire peut être utilisée pour les mortinaissances en utilisant l’ensemble des naissances au lieu des naissances vivantes. Les estimations mondiales de la mortinatalité de l’ONU pour 2021 avec les marges d’incertitude peuvent être utilisées (les limites inférieure et supérieure sont des intervalles d’incertitude à 90 % issus du modèle). Il y a peu de recherches sur le ratio de mortinatalité communautaire/établissement (en partie parce que la déclaration des mortinaissances au niveau communautaire est plus incertaine), mais il est probable que les ratios soient inférieurs à ceux de la mortalité maternelle, car les niveaux de mortalité en établissement sont beaucoup plus élevés pour les taux de mortinatalité que pour le MMR. Une plage de 0,5 à 2,0 peut être utilisée pour l’estimation du niveau d’exhaustivité des rapports des établissements.

Exhaustivité de la déclaration des mortinaissances par les établissements selon le ratio communautaire/établissement

Pièges courants

• Traiter la mortalité institutionnelle comme la mortalité de la population. Les établissements ne captent qu’une partie des décès.
• Comparer des régions dont les parts de naissances en établissement sont très différentes.
• Ignorer la complétude. Une faible complétude signifie que le taux notifié est une borne inférieure.

Dans les applications

Le groupe Mortalité existe uniquement dans l’application RMNCAH ; Mortalité donne le guide écran par écran.

Voir aussi

• Justification : mortalité institutionnelle
• Formules : mortalité
• Valeurs par défaut et seuils : mortalité
• Étape précédente : Analyse infranationale ; étape suivante : Utilisation des services de santé curatifs pour les enfants malades