Cobertura nacional

Uma vez assegurada a qualidade dos dados, selecionados os denominadores e ajustados os numeradores, o DataSuite sintetiza tudo em estimativas de cobertura — a métrica central que responde a: Que proporção da população que necessita de um serviço de saúde o recebeu de facto? Este módulo gera estimativas anuais de cobertura para indicadores de saúde reprodutiva, materna, neonatal, infantil e do adolescente, dividindo os numeradores ajustados dos relatórios das unidades de saúde pelos denominadores populacionais com melhor desempenho. As estimativas de cobertura são depois comparadas com os resultados de inquéritos recentes aos agregados familiares para validar as conclusões e identificar áreas de viés sistemático.

Porque é importante

A base científica e programática para medir a cobertura dos cuidados pré-natais, dos cuidados de parto, da imunização e do planeamento familiar é apresentada na fundamentação; cada grupo de indicadores da secção Método remete para a sua própria secção.

Método

A estimativa da cobertura deve ter em conta as realidades operacionais: alguns indicadores (partos institucionais, imunizações) atingem níveis implausivelmente elevados (>100%) devido a problemas de qualidade de dados ou duplicação de registos, o que requer uma reformulação para serviços médios per capita em vez de percentagens. A cobertura do planeamento familiar é gerida através de modelação demográfica especializada (FPET) que integra múltiplas fontes de dados de inquéritos e pode incorporar dados das unidades de saúde, se a qualidade o permitir. O módulo produz linhas de tendência, comparações com metas globais (por exemplo, 90% de partos institucionais até 2025) e visualizações lado a lado das unidades de saúde versus inquéritos para avaliação de credibilidade.

Cuidados pré-natais (CPN)

Ver a fundamentação: Cuidados pré-natais (CPN).

A maioria dos países tem pelo menos um indicador de CPN com uma meta no plano nacional. As metas globais de cobertura do ENAP/EPMM para 2025 são: a nível global, pelo menos 90% das mulheres grávidas com 4 ou mais visitas de CPN, e 90% dos países com pelo menos 70% de cobertura. Existem vários indicadores de CPN que captam:

• Contacto com os serviços de saúde durante a gravidez (1ª visita de CPN, 4 ou mais visitas de CPN, primeira visita de CPN no primeiro trimestre). A CPN1 é frequentemente considerada um indicador de acesso básico aos serviços de saúde. É elevada na maioria dos países e, em muitos casos, os números de visitas de CPN1 nos dados de rotina das unidades de saúde podem fornecer um melhor denominador para os indicadores de CPN e de parto do que as projeções populacionais (ver secção 2 sobre denominadores).
• Conteúdo dos serviços prestados (terapêutica preventiva intermitente (TPI2 ou TPI3) contra a malária, testagem do VIH, testagem da sífilis e suplementação de ferro-ácido fólico (IFA) (pelo menos 90 comprimidos administrados à mulher grávida)). Alguns países não terão políticas para todas estas intervenções diagnósticas ou terapêuticas durante a gravidez (por exemplo, sem TPI se não houver risco de malária).

Para a maioria dos indicadores, os inquéritos também fornecem estimativas de cobertura a nível nacional, com intervalos de confiança de 95%. Para a maioria dos indicadores de cobertura, os dados referem-se a um período anterior ao inquérito: por exemplo, cobertura de partos institucionais para os nados-vivos nos dois anos anteriores ao inquérito. Isto significa que o ponto médio da estimativa de cobertura se situa um ano antes do inquérito.

Cobertura nacional da CPN4, estimativas das unidades de saúde e dos inquéritos

Cuidados de parto

Ver a fundamentação: Cuidados de parto.

Todos os países têm pelo menos um indicador de cuidados de parto com uma meta no plano nacional. A meta de cobertura global do Plano de Ação Todos os Recém-Nascidos (ENAP) e do Fim da Mortalidade Materna Evitável (EPMM) para 2025 é de, pelo menos, 90% de cobertura média global, e 90% dos países com, pelo menos, 80% de cobertura de assistência qualificada ao parto (SBA). Para os cuidados pós-natais (CPoN) nos primeiros 2 dias, a meta de cobertura global é de 80%, e 90% dos países com, pelo menos, 60% de cobertura.

A cobertura de partos (vivos) institucionais e a SBA estão intimamente relacionadas, uma vez que quase todos os partos com um assistente qualificado ocorrem em unidades de saúde. Do ponto de vista analítico, prefere-se a cobertura de partos institucionais porque é uma medida mais objetiva e evita problemas com definições nacionais variadas sobre o que constitui um parto qualificado. A SBA é frequentemente preferida do ponto de vista dos cuidados de saúde porque inclui um elemento de qualidade; obviamente, um parto institucional sem assistência qualificada não é desejável e, nalguns países, a SBA domiciliária pode fazer parte da estratégia de prestação de cuidados de saúde. Qualquer um dos indicadores funciona bem para captar os cuidados de parto.

Os cuidados pós-natais (CPoN) nas primeiras 48 horas são prestados à mãe e ao recém-nascido. Os sistemas dos países variam na forma como registam o tipo de CPoN, e sabe-se que os inquéritos aos agregados familiares apresentam problemas de qualidade de dados no que diz respeito aos CPoN para a mãe ou para o bebé. Alguns países utilizam múltiplas definições para o momento da visita de CPoN (por exemplo, na primeira semana).

O baixo peso à nascença é um indicador crítico da saúde neonatal. É mais significativo se for feita a distinção entre prematuridade e pequeno para a idade gestacional, mas a maioria dos sistemas de notificação das unidades e inquéritos não dispõe de dados tão granulares. Supõe-se que todos os bebés sejam pesados imediatamente após o nascimento, e a percentagem de recém-nascidos com peso inferior a 2 500 gramas é tipicamente notificada no sistema DHIS2. Como orientação geral para a interpretação de dados, a prevalência de baixo peso à nascença na África Subsariana foi estimada em 13,9% (intervalo de credibilidade de 95%: 12,4–15,7%) para 2020.

Cobertura nacional de baixo peso à nascença

Imunização (vacinação)

Ver a fundamentação: Imunização (vacinação).

Os indicadores de cobertura vacinal estão incluídos no plano de monitorização do setor da saúde de praticamente todos os países. Uma meta geral é de, pelo menos, 90% de cobertura para vacinas essenciais administradas na infância e na adolescência.

Para as análises de cobertura nacional, o foco recai sobre a BCG, a primeira e terceira doses da pentavalente/DTP (penta1/DTP1 e penta3/DTP3), e a primeira e segunda doses da vacina contra o sarampo (frequentemente coadministrada como sarampo-rubéola). As vacinas BCG e penta/DTP são recomendadas ao nascer (BCG), às 6 semanas (penta1) e às 14 semanas (penta3).

• Dados das unidades de saúde: o número de vacinas administradas a lactentes é usado como numerador. O denominador é o número de crianças elegíveis na população, aproximado como: $\text{Denominador} = \text{Nados-Vivos} - \text{Óbitos Neonatais}$
• Dados do inquérito: geralmente fornecem a cobertura vacinal entre crianças dos 12 aos 23 meses de idade (e podem incluir a idade em que a vacinação foi administrada, tipicamente antes do primeiro aniversário).

A primeira dose da vacina contra o sarampo é geralmente recomendada aos 9 meses de idade. Para os dados das unidades, o registo e a notificação geralmente separam as doses de sarampo administradas a crianças com menos de 1 ano das administradas a crianças com 1 ano ou mais, embora a qualidade do registo por grupo etário varie (há frequentemente uma tendência para registar as vacinas contra o sarampo administradas após os 12 meses como sendo administradas a lactentes). Aqui, o denominador usado para medir a cobertura representa as crianças que sobreviveram ao primeiro ano de vida: $\text{Denominador Sarampo 1} = \text{Nados-Vivos} - \text{Óbitos Neonatais} - \text{Óbitos Pós-Neonatais}$

A segunda dose da vacina contra o sarampo usa como denominador as crianças com idades entre os 24–35 meses, estimado como: $\text{Denominador Sarampo 2} = \text{Nados-Vivos} - \text{Óbitos Neonatais} - (2 \times \text{Óbitos Pós-Neonatais})$

As análises de vacinação calculam também a evasão (de Penta 1 para Penta 3, de Penta 1 para Sarampo 1, de Penta 3 para Sarampo 1, de Sarampo 1 para Sarampo 2) e as crianças com dose zero e subvacinadas. A evasão é o número de crianças que receberam a primeira dose menos as que receberam a segunda, dividido pelo primeiro, em percentagem. A dose zero e os subvacinados são derivados de Penta1 e Penta3.

A OMS e a UNICEF colaboram com os países para produzir estimativas anuais de cobertura vacinal utilizando todas as fontes de dados. Estas estimativas nacionais, chamadas WUENIC, são publicadas e estão disponíveis para 2020–2024. Estas tendências temporais estão incluídas nos resultados da análise para comparar as estimativas anuais de dados das unidades de 2019–2024 produzidas no workshop com os resultados dos inquéritos.

Cobertura nacional da primeira dose da vacina contra o sarampo

Planeamento familiar

Ver a fundamentação: Planeamento familiar.

As estimativas de cobertura do planeamento familiar derivam de uma colaboração entre a Countdown to 2030 e o Track20. O Track20 desenvolveu a Ferramenta de Estimativa de Planeamento Familiar (FPET), um modelo avançado centrado em três indicadores: uso de contracetivos modernos, necessidades não satisfeitas de contracetivos modernos, e procura satisfeita com métodos modernos. Estes três indicadores estão intimamente relacionados porque:

$\text{Procura Satisfeita (Cobertura)} = \frac{\text{Uso de Contracetivos Modernos}}{\text{Necessidade Não Satisfeita} + \text{Uso de Contracetivos Modernos}}$

O FPET utiliza uma modelação estatística que incorpora todos os dados de inquérito disponíveis e pode integrar dados das unidades de saúde se a qualidade for suficiente. O FPET permite combinar vários tipos de dados de inquérito, ajustando uma linha de tendência que ganha força a partir de múltiplos pontos de dados e minimiza os riscos associados à comparação direta de diferentes inquéritos.

Nas aplicações, os dados do FPET são dados de referência integrados para o país e não provêm dos dados das suas unidades de saúde.

Projeções do FPET

Interpretação

Tendências da cobertura nacional

• O gráfico de tendência nacional mostra a cobertura anual baseada nas unidades de saúde, geralmente de 2020 a 2025 ou o último período disponível.
• As estimativas dos inquéritos são sobrepostas utilizando pelo menos os dois últimos inquéritos aos agregados familiares, com intervalos de confiança quando disponíveis.
• Para os indicadores de imunização, as estimativas do WUENIC também podem ser apresentadas como referência externa.
• A cobertura baseada nas unidades de saúde está a aumentar, a diminuir ou a estagnar?
  • As duas últimas estimativas dos inquéritos são consistentes com a tendência das unidades de saúde?
  • Para a imunização, os dados das unidades de saúde, os dados dos inquéritos e as estimativas do WUENIC contam uma história semelhante?
  • O país está a avançar em direção à meta nacional ou global relevante?

Cobertura nacional da Penta3

Cobertura nacional do sarampo 1

Cobertura nacional da CPN4

Interpretar a tendência nacional

• Se as estimativas das unidades de saúde e dos inquéritos forem próximas, a confiança na tendência é maior: linhas DHIS2 que acompanham os pontos do inquérito e da WUENIC apoiam o denominador escolhido.
• Se as estimativas das unidades de saúde forem muito superiores às dos inquéritos, verifique se existem problemas de denominador, notificação excessiva ou ajuste incompleto do setor privado.
• Se as estimativas das unidades de saúde forem muito inferiores às dos inquéritos, verifique se existe notificação incompleta das unidades, serviços de extensão (outreach) em falta, dados do setor privado em falta ou problemas de extração.
• Uma diferença persistente aponta para um problema de denominador ou de numerador; volte à qualidade dos dados e aos denominadores.
• Intervalos de confiança amplos nos inquéritos significam que o ponto do inquérito deve ser interpretado com cautela. Os pontos do inquérito são poucos e têm intervalos de confiança: não interprete em excesso pequenas diferenças.
• Uma cobertura superior a 100% deve ser tratada como um sinal de qualidade dos dados, e não como um indicador de bom desempenho do programa.

Continuum de cuidados materno-neonatal

• O gráfico do continuum materno-neonatal segue o percurso desde a gravidez até ao parto e ao período pós-natal imediato.
• Os indicadores típicos incluem:
  • CPN no primeiro trimestre
  • CPN4+
  • Nados-vivos institucionais
  • Cuidados pós-natais nas primeiras 48 horas

Continuum de cuidados materno-neonatal

Interpretar o continuum materno-neonatal

• O gráfico ajuda a identificar onde as mulheres e os recém-nascidos se perdem ao longo do percurso de cuidados.
• Uma CPN baixa no primeiro trimestre sugere entrada tardia nos cuidados da gravidez.
• Uma diferença entre a CPN no primeiro trimestre e a CPN4+ sugere fraca continuidade dos cuidados pré-natais.
• Uma CPN elevada mas menos nados-vivos institucionais pode indicar barreiras aos cuidados de parto, tais como distância, transporte, custo, lacunas na referenciação ou qualidade percebida dos cuidados.
• Muitos nados-vivos institucionais mas poucos cuidados pós-natais sugerem oportunidades perdidas antes da alta ou fraco acompanhamento após o nascimento.
• Se as estimativas das unidades de saúde e dos inquéritos forem consistentes, a interpretação é mais sólida.
• Se as estimativas das unidades de saúde e dos inquéritos diferirem, verifique as definições dos indicadores, a completude da notificação, a qualidade dos denominadores, a notificação do setor privado e o momento dos inquéritos.

Continuum de cuidados da criança

• O gráfico do continuum da criança centra-se nos contactos de saúde da criança após o nascimento, especialmente a imunização e os serviços para doenças infantis.
• Os indicadores prioritários atuais podem incluir:
  • DTP3/Penta3
  • MCV1/Sarampo 1
  • BCG, DTP1, MCV2, PCV3, rotavírus, imunização completa, crianças sem nenhuma dose, SRO e procura de cuidados para pneumonia, quando disponíveis.
• O gráfico ajuda a avaliar se as crianças se mantêm em contacto com os serviços após o nascimento e o acesso aos serviços essenciais de imunização.

Continuum de cuidados da criança

Interpretar o continuum da criança

• Uma diferença entre a DTP3/Penta3 e a MCV1 pode sugerir abandono após a série de vacinas do início da infância.
• Uma MCV1 baixa em comparação com a DTP3 pode apontar para fraco acompanhamento, oportunidades perdidas, mobilidade dos cuidadores ou lacunas de notificação.
• Para os indicadores de imunização, compare os dados das unidades de saúde, as estimativas dos inquéritos e as estimativas do WUENIC.
• Se as três fontes estiverem alinhadas, a confiança no padrão de cobertura de imunização é maior.
• Se os dados das unidades de saúde forem superiores tanto aos do inquérito como aos do WUENIC, verifique os denominadores, as doses notificadas e uma possível notificação excessiva.
• Se os dados das unidades de saúde forem inferiores aos do inquérito ou do WUENIC, verifique a completude da notificação, o registo de dados de extensão (outreach), a notificação do setor privado e problemas de extração.

Mapas de calor subnacionais

• Os mapas de calor mostram a variação entre as unidades subnacionais.
• A escala de cores deve ser lida da seguinte forma:
  • Vermelho = cobertura mais baixa / desempenho mais fraco.
  • Amarelo/laranja = cobertura intermédia.
  • Verde = cobertura mais elevada / desempenho mais forte.
• Leia o mapa de calor ao longo das linhas para compreender o desempenho de uma área subnacional em vários indicadores.
• Leia o mapa de calor ao longo das colunas para compreender como um indicador varia entre áreas subnacionais.

Mapa de calor do continuum materno por área de nível administrativo 1

Mapa de calor do continuum da criança por área de nível administrativo 1

Continuum de cuidados a nível subnacional

• Uma linha com muitas células vermelhas sugere desafios generalizados de prestação de serviços, acesso ou notificação nessa área.
• Uma coluna com muitas células vermelhas sugere que o indicador é um estrangulamento a nível nacional.
• Uma linha mista sugere que a área tem bom desempenho em alguns serviços, mas mau desempenho noutros.
• As áreas a verde podem fornecer lições úteis, mas a qualidade dos seus dados deve ainda assim ser verificada.
• As áreas a vermelho devem desencadear uma revisão mais aprofundada, mas valores baixos podem refletir problemas de notificação ou de denominador em vez de uma verdadeira baixa cobertura, pelo que deve verificar a qualidade antes de agir.

Melhor e pior desempenho subnacional

• As melhores e piores áreas não devem ser classificadas apenas com base na cobertura mais recente.
• A interpretação deve considerar:
  • O nível de cobertura mais recente.
  • A evolução ao longo do tempo.
  • A completude da notificação.
  • A qualidade dos denominadores.
  • Valores implausíveis acima de 100%.
• Uma classificação útil é:
  • Elevada e em melhoria – desempenho forte; potencial área de aprendizagem.
  • Elevada mas em declínio – área de alerta precoce.
  • Baixa mas em melhoria – área de progresso que necessita de apoio contínuo.
  • Baixa e em declínio – área prioritária para revisão e ação corretiva.
• As áreas com cobertura acima de 100% devem ser sinalizadas e excluídas das classificações de melhor desempenho, a menos que os dados sejam revistos.
• Os países devem examinar se o mau desempenho está concentrado em poucas áreas ou disseminado por muitas áreas.

Melhores e piores áreas de nível administrativo 1 por indicador

Projeções de planeamento familiar

• As linhas são estimativas medianas e as faixas sombreadas são intervalos de credibilidade de 95%.

Armadilhas comuns

• As crianças com dose zero e subvacinadas (análises de vacinação) dependem do denominador ainda mais do que a cobertura por dose.
• Ler a Projeção de PF como um indicador das unidades de saúde. É um resultado de modelo.
• Interpretar o mapa de calor do contínuo sem antes verificar a Qualidade dos dados da região.

Nas aplicações

Ver também

• Fundamentação: análise da cobertura
• Fórmulas (Cobertura: denominadores da vacinação, procura satisfeita em planeamento familiar)
• Valores predefinidos e limiares: Cobertura
• Passo anterior: Avaliação e seleção do denominador
• Passo seguinte: Abordagem de modelação bayesiana